Terveyskeskuksien suhteelliset resurssit ovat 1990-luvun lamasta lähtien heikentyneet. Huolimatta väestön määrän ja ikääntyneiden osuuden kasvusta, terveyskeskusten lääkärivakanssien määrä ei juurikaan ole lisääntynyt, kun vastaavasti erikoissairaanhoidossa, työterveyshuollossa ja yksityissektorilla resurssit ovat kasvaneet reilusti. Vielä vuonna 2000 terveyskeskusten osuus Suomen terveydenhuollon menoista oli 20 % kun vuonna 2017 se oli enää 13 %.
Samalla yleislääkärin työ on muuttunut vaativammaksi. Erikoissairaanhoitoon lähetettävät potilaat vaativat aiempaa tarkempaa diagnostiikkaa. Toisaalta monien aiemmin erikoissairaanhoidossa hoidettujen sairauksien kontrollit on siirretty perusterveydenhuoltoon. Yhteistyö sosiaalihuollon kanssa esimerkiksi päihdeasiakkaiden hoidossa on tiivistynyt. Hoitomahdollisuudet ovat myös parantuneet ja potilaat ovat aiempaa vanhempia ja monisairaampia.
Tämä kaikki on näkynyt 20 vuoden ajan pahenevana resurssipulana terveyskeskuksissa, mikä on edelleen vaikeutunut COVID-19 pandemian aikana. Kokeneita lääkäreitä on lähtenyt työtaakan ja turhauttavien toimenkuvien vuoksi muualle töihin. Vakituisten lääkäreiden määrä on vuodesta 2005 lähtien merkittävästi vähentynyt ja lyhytaikaisten koulutuksessa olevien lääkäreiden määrä tuplaantunut. Seurauksena on hoitoon pääsyn ja potilas-lääkärisuhteiden jatkuvuuden merkittävä heikentyminen.
Konstit on monet – tilastokaunistelua ilman terveyshyötyä
Pahenevan resurssipulan keskellä hoidon saatavuudesta on yritetty pitää kiinni monin vippaskonstein, jotka eivät tuota väestölle terveyshyötyä. Samalla terveyskeskuslääkärien työ on muuttunut monin tavoin yksipuolisemmaksi. Hoitoon pääsyä taataan muiden ammattiryhmien avulla ja lääkäreistä tehdään heidän konsulttejaan. Tämä malli saattaa yksinkertaisemmissa ongelmissa toimia, mikäli kokeneella lääkärillä ja potilaalla on taustalla pysyvä potilas-lääkärisuhde ja potilas pääsee tarvittaessa lääkärin vastaanotolle.
Nuorta lääkäriä ei sen sijaan voi laittaa yksinään hoitajan konsultiksi haastavammissa lääketieteellisissä ongelmissa vaarantamatta potilasturvallisuutta. Lääkäri vastaa lain mukaan potilaan diagnostiikasta ja hoidosta. Mikäli yleislääkäri ei kohtaa ja tutki potilastaan, jää lääkärin ammattitaito suurelta osin hyödyntämättä. Moni sairaus ja ongelma jää siten löytämättä ja hoitamatta.
Myöskään potilas-lääkärisuhteen jatkuvuuden tieteellisesti todistettuja hyötyjä ei saavuteta ilman todellista hoitosuhdetta lääkärin kanssa. Hoidon jatkuvuus menetetään myös, kun potilaille annetaan puhelimessa summittain vastaanottoaikoja vapaille lääkäreille tai he saavat palveluseteleitä yksityislääkärikäyntiä varten. Nämä mallit ovat tehottomia, sillä potilas joutuu aina aloittamaan alusta uuden lääkärin kanssa, eikä pysyvän hoitosuhteen vaikuttavuutta saada hyödynnettyä.
Paikoin väestöä myös luokitellaan iän tai sairauksien mukaan tai vain osalle väestöstä annetaan lähtökohtaisesti mahdollisuus päästä lääkärin vastaanotolle. Näissä malleissa menetetään yleislääkärin tuntuma alueensa väestöön, mikä on oleellinen osa hänen kykyään edistää väestönsä terveyttä. Monisairaita, paljon palveluita käyttäviä on siirretty hoitajavetoisille vastaanotoille, vaikka juuri monisairaiden potilaiden diagnostiikka ja hoito pitkäaikaisessa potilas-lääkärisuhteessa on yleislääkärin ydinosaamista. Varsinkin hauraiden ikääntyneiden kohdalla on ongelmallista, mikäli heidän sairauksiensa muutoksia, komplikaatioita tai hoidon tarpeita ei tunnisteta ajoissa. Keinotekoinen hoitoon pääsyn parantaminen edellä mainituilla keinoilla voi näkyä erikoissairaanhoidon lähetteiden ja kustannusten kasvuna.
Pandemia ja tiukka hoitotakuu saattavat katkaista aasin selän
SOTE-uudistusta odotellessa ja COVID-19 pandemian aikana terveyskeskusten heikot resurssit ovat tulleet ilmeisinä esiin. Monia vakavia sairauksia päästään diagnosoimaan liian myöhään ja kroonisten sairauksien kontrollit lykkääntyvät. Ikääntyneillä COVID-aika näkyy muistisairauksien ja kuntoutustarpeiden kasvuna. Ammattilaiset ovat uupuneita. SOTE-uudistukseen suunniteltu 7 päivän hoitotakuu terveyskeskusten nykyisillä lääkärimäärillä tulee johtamaan katastrofiin ja hoidon laadun heikkenemiseen painopisteen siirtyessä akuutteihin vaivoihin, konsultatiivisen työn ja ostopalvelujen lisääntyessä ja hoidon pirstoutuessa.
Muutoksen hetki on käsillä
Tulevissa SOTE-ratkaisuissa terveyskeskusten resursseja tulee merkittävästi kasvattaa. Jokaiselle kansalaiselle tulee määrätä omalääkäri-hoitajatyöpari, joilla on inhimillisen kokoinen väestö. Kansainvälisesti (esim. Norjassa ja Tanskassa) on todettu toimivaksi ja tehokkaaksi väestön määräksi 1200 asukasta yhtä yleislääkäriä kohden. Tämä toteutuu Suomessakin osassa terveyskeskuksista ja määrä on todettu toimivaksi ja työ hallittavaksi. Tällainen lääkäreiden resurssi lisää yleislääkärien pysyvyyttä ja työ voidaan toteuttaa hoitosuositusten mukaisesti. Myös sairauksien ennaltaehkäisy ja väestön terveysongelmiin ajoissa vaikuttaminen on mahdollista, eikä työ ole vain tulipalojen sammuttamista. Lääkäreiden pysyvyys parantaa potilas-lääkärisuhteen jatkuvuutta, mikä vähentää erikoissairaanhoidon osastojaksoja, päivystyskäyntejä ja kuolleisuutta. Tieteellinen näyttö osoittaa, että mitä kauemmin potilas on käynyt samalla lääkärillä, sitä enemmän vähenee erikoissairaanhoidon ja päivystyskäyntien tarve sekä kuolleisuus.
Vastaava 1200 asukkaan väestön määrä lääkäriä kohden tarkoittaisi Suomessa noin 4600 lääkäriä. Koska osa yleislääkäreiden työstä on sektorityötä ja hallintoa (arviolta 15 %), niin todellinen yleislääkärivakanssien tarve on 5300. Lääkäriliiton vuonna 2020 johtaville lääkäreille tekemän kyselytutkimuksen mukaan täytettyjä vakansseja on 3642 ja täyttämättä on 300 virkaa. Näin ollen nykyisten virkojen täyttämisen lisäksi tarvittaisiin perusterveydenhuoltoon 1358 uutta lääkärin virkaa.
Potilas, lääkäri ja yhteiskunta hyötyvät pitkistä hoitosuhteista
Yleislääkäri tulee olla diagnostiikan ja hoidon etulinjassa, jotta hän voi luoda luottamuksellisen hoitosuhteen potilaidensa kanssa. Digitaaliset palvelut ja etäkonsultaatiot ovat hyödyllisiä sen jälkeen, kun luottamuksellinen hoitosuhde on rakennettu. Potilas-lääkärisuhteen jatkuvuuden eli omalääkäritoiminnan hyödyistä on vahva tieteellinen näyttö. Potilaan luottamus ja tyytyväisyys lääkäriin paranevat ja hän kokee paremmin tulevansa kuulluksi. Potilasturvallisuus paranee. Diagnoosiin päästään varhaisemmassa vaiheessa, sairauksien hoitotasapaino ja ennuste paranevat. Kuolleisuus vähenee. Terveydenhuollon kokonaiskustannukset ja erikoissairaanhoidon tarve vähenee sitä enemmän, mitä kauemmin väestöllä on ollut sama omalääkäri. Lääkärin työtyytyväisyys paranee ja vastaanotolla ei tarvitse aloittaa aina alusta potilaan ongelmien selvittelyssä. Käypä hoito -suosituksissa vastaavan hoitotehokkuuden omaava ihmelääke otettaisiin nopeasti Suomessa käyttöön, mutta potilas-lääkärisuhteen jatkuvuus on systemaattisesti heikentynyt 2000-luvun aikana, eikä organisaatioissa ole pystytty asiaa muuttamaan. Omalääkärijärjestelmä kaatui aikanaan liian suureen työmäärään. Voisi myös ajatella, että tuolla työmäärällä saavutettu hyöty on jäänyt käyttämättä ja erikoissairaanhoidon menot ovat siitäkin syystä kasvaneet.
Katse tulevaan!
Tarvitaan siis selkeä suunnan muutos. Tämä vaatii 1350 uutta lääkärinvirkaa terveyskeskuksiin ja kullekin lääkäri-hoitaja-työparille vastuulleen 1200 asukasta. Vakanssit kyllä saadaan täytettyä, kunhan terveyskeskustyöstä tulee inhimillistä: työtä on sopivasti, hoitosuhteet pitkiä, luottamuksellisia ja monipuolisia. Tämä on nähty siellä, missä asiat ovat hyvin. Yleislääketiede on yhä suositumpi erikoisala. Siihen on erikoistumassa yli 1500 lääkäriä ja heitä valmistuu noin 150 vuodessa. Voimme halutessamme korjata tilanteen perusterveydenhuollossa.
Kaisu Pitkälä, yleislääketieteen professori emerita, Helsingin Yliopisto
Pekka Mäntyselkä, yleislääketieteen professori, Itä-Suomen Yliopisto
Juha Auvinen, yleislääketieteen professori, Oulun Yliopisto
Kirjoitus ilmestyi lyhennettynä Helsingin Sanomien Vieraskynä-palstalla 14.1.2022
Kiitos!
Julkisuudessa, varsinkin poliitikot käyttävät kovin paljon abstrakteja ilmaisuja. Niitä pitäisi useinkin purkaa, vaikka kuten vanhan Katekismuksen tyyliin alaotsikolla ”Mitä se on?”.
Kiitos, sivuja on päivitetty ja tiivistä ja selkeää. Tästä tulee ihan iloiseksi, yleislääkärinä! Hyviä kirjoituksia, aihe on ainakin esillä. Ja vastapainoa etävouhkaamiselle. Etä voi olla laastari, parantava lääke se ei ole. PTH:ta on jo laastaroitu, jopa laastaria laastarin päälle. Hyvin resursointi terveyskeskukset toivottavasti näyttävät esimerkkiä ja dataa hoidonjatkuvuuden tuloksista saadaan lisää. Kaikki hyötyvät.